Le DRESS est une toxidermie sévère et rare caractérisée par un début tardif entre 2 et 6 semaines après la prise médicamenteuse, une érythrodermie, une fièvre, des adénopathies, une hyper-éosinophilie et des atteintes viscérales. Il existe un nombre limité de médicaments à haut risque inducteur de DRESS. L’association des inhibiteurs de BRAF et de MEK est indiquée en 1^re ligne dans le mélanome métastatique ayant la mutation BRAF. Nous rapportons ici 5 cas de DRESS syndrome avec une imputabilité forte pour le vémurafenib.

Quatre patients sur 5 ont reçu l’association vémurafenib+cobimétinib pour un mélanome métastatique. Un patient a reçu du vémurafenib seul en traitement adjuvant d’un mélanome stade III ganglionnaire. Il s’agissait d’une première ligne pour 2 des 5 patients, les 3 autres avaient eu précédemment soit de l’ipilimumab soit du nivolumab. Les 5 patients présentaient une clinique similaire : début des symptômes 8jours après le début du traitement avec érythrodermie, œdème du visage, chéilite sévère et énanthème. Biologiquement : seuls 3 patients sur les 5 avaient une hyperéosinophilie (entre 1580 et 2310/mm³) mais il existait pour 4 des 5 patients une atteinte rénale et hépatique (jusqu’à grade III). Nous avons observé une réactivation virale EBV chez les 3 patients ayant précédemment reçu une immunothérapie. Pour établir le diagnostic de DRESS nous avons utilisé le score REGISCAR : 3 cas étaient certains, un probable et un possible. L’évolution a été favorable pour tous les patients en 3 à 4 semaines. Des patchs-tests ont été réalisés chez 4 des 5 patients avec le vémurafenib, le dabrafénib et le cobimétinib, dilués à 30 % dans l’eau et la vaseline, les lectures à j3 et j5 étaient négatives. Nous avons introduit ensuite un traitement par dabrafénib et tramétinib chez les 4 patients métastatiques sans récidive du DRESS.

Nous rapportons 5 toxidermies sévères à type de DRESS au vémurafenib. La présentation clinique était originale par le caractère précoce de l’apparition des symptômes, la présence d’un énanthème et d’une chéilite intense et le caractère inconstant de l’hyperéosinophilie. L’étiologie du DRESS reste incertaine : activation lymphocytaire et virale, accumulation de métabolites toxiques par défaut d’élimination enzymatique, prédisposition génétique avec certains types d’HLA (profil allélique HLA différent pour nos 5 patients). L’immunothérapie stimulant la réponse lymphocytaire précédant le traitement peut être en partie impliquée dans l’apparition et la gravité de cette toxicité.

Les toxidermies sévères au vémurafénib associé au cobimétinib ne sont pas rares, doivent être connues afin d’arrêter rapidement le traitement. Le bilan allergologique ne semble pas aider à la prise en charge. Pour 4 patients, un traitement alternatif par dabrafénib a pu être introduit sans rechute (avec un recul de quelques jours à 3mois).